图1脊神经皮节分布图
医学的发展从来没有停止，即使是写进教科书的内容也会被质疑甚至被推翻。
脊神经的皮节及肌节定位在临床应用广泛，对诊断及治疗都非常重要，其模式图见图1。
然而，最新一期的SpineJ刊登了颈椎外科泰斗K.DanielRiew教授的述评——《颈神经皮节和肌节的变异》（Variationsincervicalmyotomesanddermatomes）[1]，系统阐述了为什么有接近一半患者的颈神经支配区域与既往教科书的描述（图2）不一致。
图2颈神经皮节分布示意图
该述评原文如下：
“我们教给你们的知识中只有一半是正确的，而另一半是错误的。关键在于，我们甚至不能区分哪一半是正确的。”
——CharlesSidneyBurwell（-）
哈佛大学医学院，院长，心脏病学家
McAnany等[2]的研究发现，神经根型颈椎病中，仅有54%的患者表现“典型”。
为什么这么多的患者与教科书中描述的神经根型颈椎病的病情不一致呢？
原因有三：
早期皮节分布区域的研究方法存在一定瑕疵。
神经根型颈椎病导致的临床症状存在一定变异性，因此，即使对于同一个体进行重复检查，也可能有不同的发现。
神经根、臂丛及周围神经的的解剖变异很常见。
一
颈椎皮节分布区域的研究最早来源于OfridFoerster于上世纪三十年代发表的两篇文章。他所描绘的皮节是目前大多数皮节示意图的基础。
不幸的是，Foerster的研究方法存在一些严重的瑕疵：
首先，每个神经根的皮节分布图仅仅是基于2-5个研究对象完成的。考虑到皮节的变异性，2-5个研究对象不足以得出有意义的结论。
其次，他切断相邻的神经根后，将剩余的区域描绘为该神经根的皮节。他指出，切断单一神经根通常不会导致感觉缺失，所以很难分离出一个相关的皮节。
第三，Foerster没有确认神经根切断与绘制皮节分布之间的时间过程。由于未切断的神经可以扩展充填感觉缺损的区域，因此绘制皮节分布应当在神经切断后立刻完成。
之后该方向的研究是由Keegan和Garrett于发表的《人类肢体皮肤神经的节段性分布》（Thesegmentaldistributionofthecutaneousnervesinthelimbsofman）。
他们利用脊髓造影检查了例患者，描绘了单节段间盘突出患者的皮节分布。虽然例的样本量看似足以获得相关结论，但仔细检查仍可发现该研究中存在很多方法学上的不足。
首先，目前已经明确，脊髓造影可能会漏掉许多病理改变。例如，在脊髓造影中并不能很好地显示椎间孔型间盘突出或小的中央型间盘突出。
其次，只有例突出位于C5-T1，其中仅有47例在术中确认为单节段压迫。
第三，较大的突出可以压迫脊髓，影响多个神经根。
第四，他们的手术探查是通过后路完成的，需要进行椎板切除，因此无法进行每个神经根和椎间盘的广泛探查，这也是违背医学伦理的。
二
McAnany等所发现的神经根型颈椎病与教科书不一致的另外一个原因是疾病的严重程度，而这一点很难控制。
轻度的神经根型颈椎病可能不会引起麻木，或仅引起部分皮节的麻木，这可能归因于压迫病因学和压迫程度中的变异性，例如压迫到什么程度会影响感觉、运动或疼痛纤维。
对于任何患者而言，其不同时间点观察到的麻木或无力情况都有可能存在变动，且与颈部位置、活动性、炎症反应程度及治疗效果等因素相关。
对于这类情况，解剖虽然是一致的，但是症状和查体可能发生变化。
三
另一个使我们很难描绘颈椎皮节和肌节的原因是人类颈神经解剖的高度变异性。所以不难理解为什么McAnany等的研究发现和教科书的“标准描述”一致性如此差（54%）。
当神经根移行为臂丛后，其干、股、束的变异存在数千种变化排列。此外，正如McAnany等指出的，存在前置型和后置型臂丛，其中参与构成臂丛的神经根有所不同。
Tubbs等检查了60例尸体以明确前置型和后置型臂丛的发生率。他们指出，前置型臂丛发生率为28%，后置型臂丛发生率为5%。前置型臂丛中，C4神经根参与构成臂丛，但T1神经根不参与或仅少量参与构成臂丛。后置型臂丛中，C5神经根仅少量参与构成臂丛，而T2神经根是臂丛的重要构成部分。
臂丛以后的周围神经也存在解剖变异。正中神经与尺神经的Martin-Gruber交通支发生率达20%-54%，因此正中神经损伤后其支配的手部固有肌可以不受影响。另一方面，尺神经损伤可能会造成固有肌全瘫。
不幸的是，大多数的教科书作者只是简单抄袭了之前的教科书，大多数的教科书并未提及这种变异性，这会误导读者，使他们认为同一病变部位的神经根型颈椎病的症状和体征是一致的。（Unfortunately,thevastmajorityoftextbooksdonotmentionthisvariability,asmosttextbookauthorshavesimplyparrotedprevioustextbooks,suggestingthatradiculopathysymptomsandsignsareuniform.）
因此，本述评对于处于培训期的学员和低年资医生非常重要，虽然教科书看似更为权威。为了他们，也为了我们的患者，未来著作的作者们应当指出：人类皮节和肌节存在高度的变异性。
结束语
根据皮肤定位受累神经节段在临床上非常重要。特别是在初诊的时候可以快速帮助判定病变的脊神经。例如带状疱疹或PHN几乎只能通过该方法定位受累的脊神经。这两篇文章提示我们不能完全按照书籍上的皮节分布图判断病变神经。
疼痛科医生在椎旁注射时可选择多点注射以确保包含了受累神经根。
脊神经根靶点治疗时需尽可能借助器械或试验确定责任神经。例如脊神经脉冲射频时需复制出疼痛区域的症状后再行治疗；间盘手术时需明确责任间盘及责任脊神经。
参考文献：
[1]RiewKD.Variationsincervicalmyotomesanddermatomes.SpineJ.Jul;19(7):-.doi:10./j.spinee..03..
[2]McAnanySJetal.Observedpatternsofcervicalradiculopathy:howoftendotheydifferfromastandard,"Netterdiagram"distribution?SpineJ.Jul;19(7):-.doi:10./j.spinee..08..
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