摘要
目的：本研究的目的是进行一项系统的研究，以确定(1)非手术治疗退行性颈椎病(DCM)后功能、疼痛和生活质量的变化；(2)不同类型非手术治疗后功能、疼痛和生活质量变化的变异性；(3)某些亚组之间观察到的结果的差异(如基线严重度评分、症状持续时间)；(4)非手术治疗的阴性结果和危害。
方法：对年1月1日至年2月9日期间发表的文章进行系统的检索，并对Cochrane合作发表的文章进行了系统的检索。如果他们评估了结构化非手术治疗的结果，包括治疗锻炼、手动治疗、颈椎支撑和/或牵引，每项研究的质量都采用纽卡斯尔-渥太华量表进行评估，证据的整体强度则采用“纽卡斯尔-渥太华量表”所概述的指南进行评估。建议评估、发展和评价工作组的分级。
结果：在份检索到的文献中，8篇符合纳入标准，并在本文中作了总结。根据我们的研究结果，很少有证据表明，非手术治疗DCM导致了日本骨科协会评分所评估的功能的正或负变化。结论：缺乏证据来确定非手术治疗在DCM患者中的作用。在大多数研究中，非手术治疗后患者在功能上并没有取得明显的改善。此外，23%到54%的非手术治疗患者随后接受了手术治疗。
结论：目前尚无证据确定非手术治疗在非手术治疗中的作用，但在大多数研究中，非手术治疗后患者的功能没有明显的改善，23%~54%的非手术治疗患者随后接受了手术治疗。
关键词：系统综述；非手术治疗；脊髓型颈椎病；退行性脊髓病
引言
退行性脊髓型颈椎病(DCM)是一种进行性脊柱疾病，是全世界成人脊髓功能障碍的最常见原因1,2。它是由年龄相关的脊柱轴改变引起的，包括小关节、椎间盘和/或椎体的变性；进行性脊柱后凸；以及脊柱韧带的骨化、钙化或肥大。这些解剖改变使椎管缩小，从而可能导致进行性的脊髓压迫，神经恶化，并显著降低生活质量3。
早期关于该病自然病史的报道将DCM定义为一种相对“良性”的疾病，患者在症状出现后的很长一段时间内通常是稳定的4,5。然而，越来越多的证据表明DCM是一种渐进性的疾病，髓性疾病的个体可能会经历一种逐步下降的神经状态6。最近的一项系统的文献回顾报告，20%到60%的有症状脊髓病患者进行了初步评估后的3到6年内，其日本骨科协会(JOA)评分至少降低1分7。因此，必须认识脊髓病的早期征象，并采取适当的治疗策略，以尽量减少疼痛、残疾和功能损害。
外科手术越来越被推荐为DCM患者的首选治疗策略，因为减压不仅能有效地阻止疾病的发展，而且能显著提高患者的功能和生活质量8-12。相比之下，非手术治疗在稳定或改善症状方面的有效性还没有得到很好的界定。这一认识差距使得确定非手术治疗在DCM治疗中的适当作用具有挑战性，尤其是对于症状轻微的患者。因此，本研究的目的是对文献进行系统的回顾，以解决4个临床问题，即：
对于成人DCM患者，
1.非手术治疗后，功能、疼痛和生活质量有什么变化？
2.这种功能、疼痛和生活质量的变化是否取决于非手术治疗的类型？
3.非手术治疗后的功能、疼痛和生活质量的变化是否因组而异(如脊髓病的严重程度或脊髓病症状的持续时间)？
4.非手术治疗的危害是什么？随后又接受手术治疗的病人比例是多少？
材料与方法
电子文献检索
我们在EMBASE、pubmed和Cochrane协作库中进行了系统的搜索，以便在年1月1日至年2月9日期间发表研究，以确定报告DCM患者非手术治疗结果的研究。“结构化非手术治疗”被定义为任何非手术干预，包括治疗性锻炼、手动治疗、支撑、颈椎牵引等。我们的搜索仅限于以英语发表的人类研究。对搜索所产生的文章的参考清单进行了手工审查，以确定其他出版物。关于临床问题1到4，我们包括了一些研究，报告了由于脊椎病、椎间盘突出和/或后纵韧带骨化而导致DCM的成人(18岁)的非手术治疗后功能、疼痛和/或生活质量的变化。我们还囊括一些研究报告，如在一段时间的结构化非手术治疗后最终接受手术的患者的百分比，以及根据基础脊髓病严重程度分层病人的研究。对于临床问题2，我们试图找出比较功能，疼痛和生活质量的变化在竞争的非手术干预的研究。
研究将被排除，如果其满足(1)包括18岁以下的患者或因感染、恶性肿瘤或急性椎间盘突出症、炎症性关节炎或创伤所致的急性损伤而患上脊髓病的患者；(2)仅报告了手术后的结果；(3)没有说明进行了何种有组织的非手术治疗；(4)没有使用至少一种主要的结果度量(JOA、Nurick、非手术后转为手术)来评估结果。治疗)；(5)报告的病人少于10人；(6)与动物或尸体有关；和(或)(7)严格的生物力学评价。表1提供了完全纳入和排除标准。
表1.PICO表.
缩写说明：SF-36,Short-Form36;NDI,NeckDisabilityIndex;VAS,VisualAnalogScale;JOA,JapaneseOrthopaedicAssociation;RCT,randomizedcontrolledtrials.
图1.文献检索结果
两名调查者(AHD,IBA)独立审查潜在文章的全文，排除所有不符合纳入标准的研究(图1)。通过讨论解决了甄选方面的差异。
数据析取
从每篇文章中提取以下数据：研究设计；病人特征，包括平均年龄、基线严重程度评分和DCM类型；随访时间和时间；非手术治疗类型和持续时间；评估结果；非手术治疗与结果(功能、疼痛、生活质量和/或转换为手术)之间的关系。我们试图找出与重叠数据相关的研究，以防止重复计数。在这种情况下，我们选择了数据最完整，样本量最大，跟进时间最长的研究对象。
研究质量与著作整体
每篇文章都被2位调查员(KTP，JRD)用改良的纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)来评估偏倚的风险。每一项结果的全部证据的强度是由建议评估、发展和评价(职等)工作组的评级所概述的准则确定的。虽然评分表旨在对比较研究的证据质量进行评分，但我们在这一系统审查中调整了其原则，以确定我们对结论的信心。如果所有的研究都是观察性的，那么证据的整体质量就会被认为是低的。证据的质量可能会被提升或降级，这取决于许多因素。降级1或2级的标准包括(1)结果不一致，(2)间接证据，或(3)效果估计的不精确(例如，大差异)。或者，根据(1)大幅度的效应或(2)剂量反应梯度，可以将证据体升级为1或2级。高质量水平表明，真实效果与效应评估接近。中等质量水平反映了对效果评估的适度信心；真实效果很可能接近效果估计，但它有可能有很大不同。低质量水平代表着对效果评估的有限信心，而真正的效果可能与对效果的估计有很大的不同。很低的评级表明对效果估计的信心不大；真实的效果可能与效应的估计有很大的不同。如果没有证据或无法估计效果，则可以使用此评级。
数据分析
对于临床问题1、2和3，我们报告并总结了结构化非手术治疗前后JOA或改良JOA(Mjoa)评分，尚未确定JOA的最小临床重要差异(MCID)；然而，专家意见显示，大于2.0分的变化是有临床意义的。此外，mJOA的MCID被估计在1到2点之间。对于临床问题4，使用一个简表来确定经过一段时间的非手术治疗后接受手术治疗的病人的比例。
结果
研究选择
我们最初的搜索得到个参考文献。在标题、摘要和全文回顾之后，我们确定了8项符合临床问题1、2和3的纳入标准的研究(图1，表2)。其中五项研究还涉及到临床问题4，并报告了在一段时间的非手术治疗后接受手术治疗的患者比例。在其余的项研究中，项研究被排除在标题和摘要层面，因为它们主要集中在外科干预上，没有适当地评估结构化非手术治疗后的结果。经过全文审查后，20项额外的研究被排除在以下原因之外：不适当的研究设计(n=5)，包括创伤或神经根病患者(n=3)，仅摘要发表(n=2)，不适当的结果测量(n=2)，重复数据(n=2)，仅手术治疗(n=1)，非颈部状况(n=1)，非英语出版物(n=1)，以及没有描述结构化的非手术干预(N=2)。排除的研究和完整的数据抽象表的清单可在补充材料中找到(可在文章的在线版本中查阅)。
表2.基本特征研究
表3.DCM非手术治疗后日本骨科协会评分的变化
研究综述和偏见风险
有组织的非手术治疗的类型因研究不同而不同，而且没有明确的定义。治疗包括卧床休息，颈椎牵引，颈椎固定或支撑，热疗，理疗和/或非甾体抗炎药物。使用各种措施进行结果评估，如JOA/mjoa，计时10米步行测试，颈部残疾指数，和日常生活活动。一些研究也报告了在尝试初步保守治疗后转手术的比率。
根据修订后的NOS，6项研究有“中低偏差风险”，2项有“中度偏高风险”，显著的方法缺陷包括：消耗率高(n=4)、选择来源群体时的选择偏差(n=1)和小样本数(n=3)。每项研究的详细批判性评价可在补充材料中找到(可在在线版本的文章中查阅)。
DCM非手术治疗后在功能、疼痛和生活质量方面有哪些变化？
JOA或MJIA评分的评估。6项研究报告了结构化非手术治疗的结果，使用JOA(N5)或mjoa(N1)从基线到随访的变化(表3)。样本大小为32至90名患者，平均基线JOA/mjoa评分为11.1至14.6。对治疗的反应微乎其微，变化评分为0至2.3。仅仅Matsumoto等人的一项研究报告称，在最后随访时，平均JOA分数改变大于2.0分(平均47个月)。
另外两项研究使用JOA评估结果，但没有报告变化分数。Nakamura等人的回顾性队列研究评估了各种非手术治疗后上肢和下肢运动功能的变化：连续头-吊带牵引(n=2)、颈椎支撑(N=19)、石膏床不动(n=15)或Crutchfield的颅骨牵引(N=28)。根据JOA评分，对64例(男性74%例，平均年龄54岁)患者的肢体功能进行评定。最终随访(平均47个月)，27%(15/56)和26%(16/61)的非手术治疗患者分别在上肢和下肢“无残疾”。
在第二次回顾性研究中，Yoshimatsu等人调查了69例DCM患者的症状变化，他们选择在诊断后不立即接受手术。脊髓病严重程度和功能残疾采用JOA进行基线评估。在69例患者中，12例拒绝治疗，37例接受“严格”非手术治疗，20例接受非严格治疗。“严格”治疗包括每天3至4小时持续牵引1至3个月，结合颈椎矫形器固定、运动疗法、药物治疗和热疗。没有提供关于非严格干预的说明。为评价治疗效果，比较治疗前和治疗后JOA评分，将患者分为3组，每组均按患者在最终随访时是否出现“改善”、“无变化”或“症状恶化”(平均29个月)进行分组。26%(15/57)接受结构化非手术治疗的患者在基线和随访之间显示出JOA改善，而在拒绝结构化非手术治疗的患者中只有8%(1/12)显示功能改善。此外，接受结构化非手术治疗的患者中，基于JOA(58%；33/57)的“症状恶化”患者的比例低于拒绝接受非手术治疗患者的比例(83%；10/12)。然而，接受结构化非手术治疗和拒绝治疗的患者的症状改善和加重的差异在偶然的范围内。
功能、疼痛和生活质量的变化是否取决于治疗类型？
没有研究能直接比较不同的非手术治疗策略的结果；然而，有一项研究根据不同的治疗“强度”评估结果。由Yoshimatsu等人进行的回顾性队列研究调查了69例接受严格或非严格非手术治疗的DCM患者的症状变化。38%(14/37)接受严格非手术治疗的患者报告有一些改善，而接受非严格非手术治疗的患者中只有6%(2/32)报告有改善。症状恶化的患者比例分别为49%(18/37)和78%(25/32)。
表4.DCM患者在结构化非手术治疗后转为手术治疗的比例。
功能、疼痛和非手术治疗的生活质量是否随亚组(即脊髓病的严重程度或症状持续时间)而不同？
症状持续时间三项研究评估了治疗前症状持续时间与治疗后JOA评分的相关性。Fukui等人评估了颈椎牵引2周后JOA评分的功能损害变化。53例患者术前JOA评分6~15分，平均11.1分(3例拒绝非手术治疗，n=50)。56%例(28/50)的患者在治疗后出现JOA改善。在症状持续时间小于3个月的患者中，80%例(12/15)的JOA改善至少1点，而症状持续时间大于3个月的患者中只有46%例(16/35)出现了1分JOA的改善(危险度比为1.75；95%置信区间为1.13~2.72)。Nakamura等人还评估了症状持续时间是否可以预测结构化非手术治疗后JOA的改善。对于症状持续时间6个月的患者，在上肢(26%；12/46)和下肢(23%；11/47)，无残疾的患者所占比例略小。虽然这些差异在统计学上没有显着性，但作者指出，早期干预可以改善非手术治疗后的治疗效果。在一项回顾性研究中，Li等报告了联合手术组和非手术组JOA恢复率与病程的相关性(r.，p.01)，症状持续时间短的患者取得了较好的临床疗效。
基线严重程度评分目前还没有根据脊髓病的严重程度对其样本进行分层的研究。
其他子组Matsumoto等人的回顾性队列研究评估了非手术治疗脊髓型颈椎病继发于颈软椎间盘突出症的结果。本研究分析了27例中度脊髓病患者(平均基线JOA13.8)的颈椎支撑、牵引和非甾体抗炎药物治疗6个月，平均随访时间3.9年。63%(17/27)的患者在最终随访时显示JOA有改善或稳定，59%(10/17)的患者的椎间盘突出症状自发消退，脊髓病症状减少。作者认为，非手术治疗可以改善脊髓病继发颈椎间盘突出症的神经症状。
非手术治疗的危害是什么？转换为外科手术的病人的百分比是多少？
没有研究报告有组织的非手术治疗的直接危害。根据5项研究，接受非手术治疗的患者比例为23%~54%(平均随访27~74个月；表4)。在基线JOA评分为13.0的患者中，23%至38%的患者最终接受了手术。在重症脊髓病患者(JOA13.0[11.1])中，Fukui等人报告说，经过一段时间的非手术治疗后，转化率为54%(27/50)。Nakamura等人没有具体说明JOA的基线评分，但指出30%(19/64)最终在36至个月的随访期内接受了外科治疗。
根据我们的结果，非手术治疗不会导致临床意义或统计学上显著的功能增加。在6项研究中，JOA/mjoa的改进范围从0到2.3不等。有趣的是，据报道，在非手术治疗之后，软性椎间盘突出症(Matsumoto，差异2.3)和动态颈椎病(Fukui，差异1.7)所致脊髓病的改善最大。
这些病因可能被认为是对非手术治疗的更好的反应，因为软性椎间盘突出可能会自发退步，如果主要的压迫机制是动态的而不是静止的，那么固定至少可以暂时减少脐带的刺激。
讨论
越来越多的证据表明，手术能显著改善脊髓病严重程度不同的患者的功能状态和生活质量，并在临床上有意义。相比之下，非手术治疗在这些患者中的作用还没有很好的界定。因此，本综述的目的是评估DCM患者非手术治疗后功能、疼痛和生活质量的变化。相反，非手术治疗对DCM患者的效果较差，原因是脊髓静态压迫，或病因不随时间的自然消退(表3；mjoa/JOA的差异为0~1.1)。因此，根据本综述中的证据，非手术治疗可保留给因软性椎间盘突出或动力性狭窄所致的轻度脊髓病患者。
这篇文章还报道了23%到54%的病人在最初的一段时间的保守治疗后转为外科手术。考虑到估计值的巨大变异性，确定哪些患者的疾病进展风险更高是很重要的。神经恶化和最终转为手术的重要预测因素包括：(1)轴向磁共振图像上的环状脊髓受压；(2)“角缘”脊髓，定义为一侧或两侧的急性角或侧角；(3)术前颈部和头部运动范围更大；(4)节段性麻痹角和较大比例的脊椎滑脱；7和(5)节段性不稳定和脑脊液柱直径减小。对于这些高危人群中的患者，无论脊髓病的严重程度如何，都应建议手术治疗。鉴于最近有报道称，术前症状持续时间较长可预测更糟糕的手术结果，这一点尤为重要。
为了更好地确定非手术治疗的作用，应分别评估轻度、中度和重度脊髓病患者的预后。在最近的一次系统的文献回顾中，李氏等人调查了手术与非手术治疗的比较效果和安全性。这篇综述报告说，几乎没有证据表明非手术治疗可以阻止或逆转脊髓病的进展，而非手术治疗不应成为中重度疾病患者的主要治疗方式。在这些患者中，应建议不要延迟手术，因为进一步的疾病进展可能会导致相当大的伤害，降低生活质量，严重的功能残疾，以及降低对手术的反应。此外，Wu等人报告说，脊髓病患者可能有较高的脊髓损伤或中央脊髓综合征的风险，这两者都与衰弱的神经损害和经济负担增加有关。
相反，在轻度和稳定的脊髓病患者中，非手术治疗可能有作用。在这些情况下，病人的喜好必须被强烈考虑，因为病人可能不愿意因轻微的症状而接受手术，特别是如果他们没有随着时间的推移而恶化的话。此外，在确定这些患者的最佳治疗策略时，必须权衡影响手术或非手术治疗的风险-受益比的因素；这些因素包括年龄、并发症、症状持续时间和吸烟状况。由于没有研究根据术前的严重程度对其样本进行分层，因此我们无法确定轻度脊髓病(Mjoa15)患者在非手术治疗后是否能通过mjoa/jOA改善mjoa/jOA。
在制定治疗方案时，也可以考虑非手术策略和非手术治疗与外科治疗的相对成本-效果。不幸的是，没有发现任何研究可以比较各种非手术策略的成本效益。然而，witiw等人最近的一项研究，目的是利用个加拿大患者的数据来评估手术相对于非手术管理的价值(增量成本效用)，这些病人来自北美的阿索平或国际研究。从医院付款人的角度来看(即索引入院、重新入院或因相关并发症返回急诊室期间发生的费用)，总费用是在24个月的研究期内收集的。这些数据与健康相关的生活质量(HRQOL)数据相结合，为每个患者创建了一个与手术干预相关的成本和生活质量变化的二维向量。
表5.等级汇总表
限制
治疗髓性疾病患者的临床医生可能会问：“为DCM患者开具非手术治疗的初步试验是否合理？”这一系统的回顾揭示了文献中的重大缺陷，不能提供一个强有力的证据为基础的答案，这一问题。证据的主要限制是“结构化的非手术护理”往往定义不清，包括牵引、支撑、按摩、运动和药物管理等多种治疗。不同研究的治疗方式的差异使得就DCM非手术治疗的有效性和安全性得出结论具有挑战性。如表5所示，每个问题的证据水平被认为“很低”，这意味着我们对治疗效果的估计反映出真正的效果没有什么信心。在证据的主体上还有其他的限制。研究包括在本审查中定义的治疗参数不明确。例如，有4项研究报告说，药物治疗是一种结构化的非手术治疗。然而，这些研究都没有确定药物的种类、给药说明或使用时间。此外，3项研究讨论了其他治疗形式，包括运动、热疗法或物理治疗，但没有进一步说明这些治疗方法是否重叠，管理强度，以及依从性如何。因此，我们无法就各种非手术治疗方式优于其他策略得出具体结论。
第二，虽然大多数研究使用JOA评估功能状态，但有一项研究使用mjoa，这是一种用来解释东西方社会文化差异的量表。加藤等人最近的一项研究将原始的JOA与mjoa进行了比较，并确定了尽管这两个量表高度相关(Spearman’sr=0.87)，但交替使用它们并不理想。因此，用JOA数据泛化mJOA数据的能力是有限的。此外，有2项研究使用不同的方法来评估功能状态，这些方法无法与JOA或mjoa评分的变化进行完全比较。
第三，mJOA的MCID因脊髓病的严重程度而异：1轻度患者(mJOA≥15)，2例中度患者(mJOA12~14)，3例重度患者(mJOA12)。然而，包括在这个回顾中的研究并没有根据术前严重程度评分来分层他们的样本。对于轻度患者(Mjoa≥15)，如果他们能显示出mjoa改善1点或更多点，他们可能会有非手术治疗的作用。
最后，在被纳入的研究中有一个广泛的随访时间，这使得很难区分干预的变化和自然病程的变化。
总结
没有明确证据表明非手术治疗在DCM患者中的作用。然而，在大多数研究中，患者在结构化非手术治疗后，在功能上并没有取得临床上的显着改善。此外，在最初非手术治疗的病人中，有23%到54%随后接受了手术治疗。
TetreaultLA,RheeJ,PratherH,KwonBK,WilsonJR,MartinAR,AnderssonIB,DembekAH,PagariganKT,DettoriJR,FehlingsMG.ChangeinFunction,Pain,andQualityofLifeFollowingStructuredNonoperativeTreatmentinPatientsWithDegenerativeCervicalMyelopathy:ASystematicReview.GlobalSpineJ.Sep;7(3Suppl):42S-52S.doi:10./.EpubSep5.Review.PubMedPMID:;PubMedCentralPMCID:PMC.
--------------
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇