年8月4日晚，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，第医院，于次日进行教学查房、理论授课和工作指导。医院副院长洪流全程陪同，内二科的医务人员，医院正在进行岗前培训的十一名新进医生参加学习。
一、早上交班，讨论制度8月5日早，余振球到医院内二科（神经、心内及内分泌科）参加晨交班、进行教学查房。
（一）发现问题，及时讨论余振球就夜班医生对新收三位患者的汇报进行了点评：
（1）一位患者诊断为高血压病原因待查：高血压病就是原发性高血压，都高血压病了，还需要原因待查吗？这是逻辑上的错误。
（2）一位患者诊断为脑出血，无定位诊断。
（3）一位以“急性胃炎”为第一诊断的患者，予心电监护，诊疗措施与病情严重程度不符。后追问病史，这位患者合并胸痛，予心电监护是为了排查急性冠脉综合征。余振球指出：第一诊断应是患者此次就诊最主要的原因，最急需处理的疾病。
（4）交班需要有侧重点：像今晨空腹血糖15.0mmo/l那位就需要详细汇报，需汇报给管床医生或上级医生怎么处理。
夜班医生交班完毕，由白班医生汇报昨日白班新收患者。
白班医生简要汇报病史：45岁女性，因“不规则阴道流血半月”入住妇科，于昨日因血压高、新发脑梗死转入我科。转科前因重度贫血，予输红细胞悬液2U后血红蛋白由52g/l上升至81g/l。有6年小脑出血史，同时发现血压高。此次入院查头颅MRI提示右侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁多发新近脑梗死。目前阴道流血较前稍减轻。转科后血压/mmHg，予“硝苯地平缓释片20mg每日2次”后血压/90mmHg，因高血压相关检查结果未回，目前暂予该方案处理。
余振球在听完交班后表示要床旁查看这位患者。
接着汇报另一位患者：患者因“头晕、视物旋转2小时”入院。
余振球问岗前培训人员：听了这个主诉你们考虑什么病？
岗前培训人员答道：高血压可引起，甲状腺疾病，颈椎病等都可引起头晕。
余振球说：主诉一定要能体现出第一诊断。
在听到这个患者有恶心、呕吐时，问岗前培训人员周围性呕吐及中枢性呕吐的鉴别要点，答不出。余振球说：中枢性呕吐为喷射性，呕吐前无恶心，吐后症状无缓解；周围性呕吐是非喷射性，吐前有恶心，吐后症状缓解。写病历时一定要描述清楚是什么性质的呕吐。
在了解到紫云县内科医生的收患者模式是由白班医生统一收治，第二天再转交给其他医生时，余振球指出，一切以患者安全为标准，提高效率。若没有行政班，建议交班时谁收的患者次日早上谁交班，谁收的患者谁管，这样降低医疗隐患，也提高了工作效率。然后向洪流提出这个问题必须解决。洪流表示马上执行。
（二）多科疾病，全面兼顾高血压患者常合并多种疾病，在临床中以不同的表现形式出现，各个科室都可能遇到高血压患者。这就需要我们在诊疗中全面兼顾，不能顾此失彼。
1、病例资料刚刚白班医生汇报的一位患者，女，45岁，因“不规则阴道流血半月”入住妇科，于昨日因血压升至+/+mmHg转入内二科。管床医生汇报本科病例如下：
（1）病史现病史：半月前患者无明显诱因出现不规则阴道流血入住妇科，查血常规提示血红蛋白52g/l，予输血治疗后复查血常规提示血红蛋白81g/l，昨日因血压高、新发脑梗死转入我科。此次入院查头颅MRI提示右侧额叶、半卵圆中心、侧脑室旁多发新近脑梗死。目前阴道流血较前稍减轻。转科后血压/mmHg，予“硝苯地平缓释片20mg每日2次”后血压/90mmHg。既往史及个人史：有6年小脑出血史及高血压病史，医院住院20+天后出院，出院后一般情况好，期间未规律口服药物（具体不详）。1年前患“脑梗塞”医院住院治疗，出院后患者逐渐出现遗忘现象，未规律口服药物（具体不详）。否认吸烟饮酒史。平素口味一般，无打鼾，无夜间睡眠呼吸暂停现象。家族史：无特殊。（2）体格检查体温36.8℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压/78mmHg。神清，皮肤黏膜苍白，无黄染。浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率87次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹平，软，全腹无压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，约3-5次/分。神经系统查体阴性。
（3）辅助检查血常规：WBC8.04*10^9/l，RBC2.48*10^12/l，Hb52g/l，HCT0.L/L，PLT*10^9/l。
输血后复查血常规：WBC9.21*10^9/l，RBC3.63*10^12/l，Hb81g/l，HCT0.L/L，PLT*10^9/l。
血生化：ALT23U/L，AST24U/L，总胆红素6.71umol/l，直接胆红素2.2umol/l，间接胆红素4.5umol/l，总蛋白73g/l，白蛋白44.20g/l。尿素4.72mmol/l，尿酸umol/l，GFR98ml/min，肌酐84umol/l。K3.64mmol/l，Nammol/l。随机静脉葡萄糖5.9mmol/l。
凝血功能：PT9.50S，INR0.75，FIB2.83g/l，APTT23.30S，TT13.7S。
心电图：窦性心律，HR85次/分，T波异常（I、II、aVL、V5、V6）。
心脏彩超：静息状态下，左房增大，室间隔及左室后壁增厚，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室收缩及舒张功能正常（左房前后径38mm，室间隔厚度14mm，左室舒张末径44mm，左室后壁厚度15mm，EF80%）。
妇科超声：子宫内膜增厚，宫颈纳氏囊囊肿，左侧卵巢囊性结构。
头颅MRI：1、右侧额叶、半卵圆中心、双侧顶叶、侧脑室旁多发新近梗死。2、双侧额叶皮层下、侧脑室及半卵圆中心多发腔隙性梗死灶，左侧颞枕叶片状软化灶伴周围胶质增生。3、双侧大脑中动脉未见显示，建议DSA检查，颅内多发动脉硬化征象。
胸部CT：左下肺少许纤维化灶，心脏增大，请结合临床。
（4）目前诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）脑梗塞
3）脑出血后遗症
4）异常子宫出血
5）重度贫血
（5）目前治疗1）硝苯地平缓释片降压，待完善高血压常规检查后进一步调整降压方案。
2）预防感染：头孢唑林钠。患者予输血后复查血红蛋白81g/l，暂不予继续输血治疗。
2、教授查房余振球核实病史：针对阴道流血时间，平素月经是否规律，有几个孩子，高血压几年，发现血压高前是否容易感冒、怀孕时是否测血压等问题逐一展开询问。
患者答道：阴道流血有近1年，半月前明显。平素月经规律，但近半月出现不规则阴道流血。有1子。怀第一胎时未产检，未测血压。14年前怀第二胎快生产时发现血压高（具体数值不详），二胎不明原因流产。未监测血压。6年前出现小脑出血，保守治疗，伴记忆力减退。
余振球指出：针对出血患者，合并脑梗死，用活血药可引起出血。不同部位出血，原因都要查。并提问：对一个出血患者，应该怎么分析？岗前培训人员答不出。余振球说，出血可由局部原因和全身疾病引起。不同部位出血，该类患者会收在各个科室。需要查清原因。
要尽快给患者完善儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮检查，尽快把ACEI/ARB用上。余振球再问家属：在安顺看病时的资料能带过来吗？家属表示尽快带过来。
余振球嘱咐洪流，患者病情重，考虑医院条件，医院进一步诊治，不能耽搁。
洪流表示马上安排转诊。
二、理论授课8月5日下午，余振球讲解《原发性醛固酮增多症》。通过讲解原发性醛固酮增多症（原醛症），可以开拓其他继发性高血压的诊疗思路。尽管继发性高血压所占比例不高，但绝对人数仍然相当多，如原醛症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压等，有些可通过手术得到根治或改善。因此，及早明确诊断能明显提高治愈率及阻止或延缓病情发展。
余振球让十一名正在进行岗前培训的医院医生临时组成一个小分队，坐在前排，积极回答问题。
余振球讲解原醛症患者的发病机制并让新进人员大声念出来。余振球指出：原醛症一系列的病理生理变化均由过量的醛固酮所致，醛固酮直接为潴钠排钾激素，即促进肾脏远曲小管钠离子重吸收增加与钾离子排泄增加，由于体内钠潴留，血容量增加。所以抑制肾素-血管紧张素系统，形成特征性的高血压，高醛固酮、低肾素综合征。
余振球问前排新进人员：若一个患者RASS结果提示肾素不低，那么原醛症考虑吗？
前排人员有的说要考虑，有的说不考虑。
余振球说：若RASS提示肾素正常或高肾素，那原发性醛固酮增多症不支持。接着讲解原醛症患者的临床表现，并针对原醛症患者的头痛、夜尿增多与原发性高血压患者的鉴别。
原醛症的临床表现有：
1）高血压：最常见的症状，常为轻中度血压，对常用降压药效果比原发性高血压要差，个别患者呈难治性高血压。
2）低血钾症候群：表现为肌无力或周期性瘫痪，血钾越低，肌肉受累越重。麻痹多累积下肢，严重时累及四肢。
3）心脏表现：心电图呈低血钾图形：Q-T间期延长，T波增宽、降低或倒置，可有心律失常。
4）夜尿增加：原醛症患者醛固酮白昼分泌增加，所以白昼尿少，致水钠潴留；但白天代谢所产生的水和白天饮用的水在体内不能被排出，夜间醛固酮分泌减少后，白天积攒的水和钠自然排出体外。这就是原醛症患者夜尿增多的原因。
所以原醛症患者一开始就出现夜尿增多，而原发性高血压者是多年高血压未控制引起肾功能损害后导致的夜尿增多，这个要注意鉴别。
接着又问新进人员：原发性高血压患者的头痛与原醛症患者的头痛有什么区别？
新进人员摇头表示不清楚。
余振球说：原醛症患者的头痛是因为过量的醛固酮引起水钠潴留，血容量增多引起的，它的头痛是长期、持久的头痛，而原发性高血压患者引起的头痛是和血压的两个高峰一致的，即早上6-8点和下午6-8点。这要注意鉴别。
接着余振球讲解了原醛症初筛的对象及确诊试验相关知识，肾素活性低，血浆醛固酮与肾素比值（ARR）30时，需要进行确诊试验。确诊试验阳性再行肾上腺CT等检查进行定位。
余振球问前排新进人员：一个低血钾、高血压考虑医院就给他（她）做肾上腺CT吗？
新进人员答道：不是，要先做筛查试验。
余振球说：对，一个考虑原醛症的患者不是一上来就给他定位，而是要先定性，这是一个诊疗思路问题，我们一定要遵循。如果定性不考虑，就不用再给患者做CT了，以免增加了患者的负担。
接着余振球给大家讲解了原醛症的治疗：1）针对原醛症本身的治疗。2）对患者存在的高血压的控制。3）给患者对症处理。4）对患者要进行随访。告诉大家对原醛症患者要有整体治疗的观点，绝不能简单理解为手术切除病变后就万事大吉。
医院副院长洪流全程听讲、参加教学查房。培训结束后，对培训作总结：余振球教授精彩的理论授课，新颖的教学模式，严谨的医学态度，是我们学习的榜样！在今后的工作中，希望大家能将所学知识运用到临床实践中，为当地病患解决难题，力争大病不出县。同时也期待余振球教授常来紫云县指导工作。
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